附件 1 股权激励情况报告表 备案编号（主管税务机关填写）： 金额单位：人民币元（列至角分） 股权激励计划实施企业基本情况 实施企业名称 纳税人识别号（统一社会信用代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所在国家/地区 地址 联系人 电话 股权激励计划标的企业基本情况 企业名称 纳税人识别号（统一社会信用代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所在国家/地区 地址 联系人 电话 股权激励计划实施企业是标的企业的 □直接或间接控股公司 □直接或间接被控股公司 □直接或间接协议控制公司 □直接或间接被协议控制公司 □其他 股权激励形式 股权激励形式（单选） □股票（权）期权 □限制性股票 □股票增值权 □股权奖励 □其他形式 决定实施股权激励计划日期 被激励对象基本情况 序号 姓名 身份证件类型 身份证件号码 职务 授予股数 授予（行权）价格 授予日 可行权日 谨声明：本表是根据国家税收法律法规及相关规定填报的，是真实的、可靠的、完整的。 填报单位（签章）: 年 月 日 经办人签字： 受理人： 经办人身份证件类型： 经办人身份证件号码： 受理税务机关（章）： 代理机构签章： 代理机构统一社会信用代码： 受理日期： 年 月 日 国家税务总局监制 《股权激励情况报告表》填表说明 一、适用范围 本表由实施股权激励的企业填报；实施股权激励的企业不在中国境内的，由被股权激 励对象的境内任职受雇单位填报。 二、报送期限 决定实施股权激励的次月 15 日内向主管税务机关报送本表。 三、本表有关栏次填写 （一）股权激励计划实施企业基本情况 纳税人识别号（统一社会信用代码）：股权激励计划实施企业为境外企业的，不填写 本项。 （二）股权激励计划标的企业基本情况 1.纳税人识别号（统一社会信用代码）：股权激励计划标的企业为境外企业的，不填 写本项。 2.股权激励计划实施企业是标的企业的：勾选“其他”的，需要在后面横线处填写详 细情况。 （三）股权激励方式 股权激励形式（单选）：勾选“其他形式”的，需要在后面横线处填写详细情况。 四、其他事项说明 以纸质方式报送本表的，建议通过计算机填写打印，一式两份，填报单位、税务机关 各留存一份。多次实施股权激励或者实施多种形式的股权激励的，应当分别报送本表。